Anamnese formulier | Energetisch massage praktijk Menucha

Voordat ik uw een fijne ontspanningsmassage kan geven zijn een aantal zaken voor mij wel van belang om te weten, zodat ik u op een prettige en veilige manier kan behandelen. Daarom vraag ik u dit formulier in te vullen zodat ik mij goed kan voorbereiden op mijn werk

Uw voor en achternaam *

Straatnaam en huisnummer *

Postcode en woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Vrouw

Man

Wil niet zeggen

Geboortedatum *

Heeft u op dit moment klachten/blessures? Zo ja graag omschrijven

Bent u onder behandeling van een specialist voor die klachten?

Heeft u ergens littekens? *

Wat weet u van uw bloeddruk? Hoog/laag/normaal?

Heeft u hartproblemen? *

Heeft u epilepsie? *

Heeft u diabetes? *

Heeft u vaatproblemen? (trombose/spataderen) *

Heeft u een (gevoelige) huidaandoening? *

Bent u zwanger? *

Heeft u een geurenallergie? *

Zijn er nog andere zaken die belangrijk zijn om te weten voorafgaande aan een massage?

Wilt u een massage met etherische/kruiden olieen (indien voorradig)?

Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring en algemene voorwaarden *